Resección endoscópica mucosa o mucosectomía (EMR) en pólipos complejos del colon. Experiencia clínica en un centro de referencia en Perú (2004-2018)

Antecedentes: La detección y resección de lesiones colónicas elevadas (pólipos) sésiles o planas, con polipectomía clásica o compleja detiene la secuencia adenoma-cáncer. La mucosectomía endoscópica (EMR) fue introducida en los setentas y perfeccionada en los ochentas como un procedimiento avanzado para el tratamiento de pólipos grandes o complejos. Una adecuada realización de la técnica puede evitar procedimientos quirúrgicos mayores. Objetivos: Evaluar los resultados y complicaciones de la técnica de mucosectomía (EMR) realizada por gastroenterólogos-endoscopistas en un centro de referencia del Perú. Revisión de indicaciones, éxito, complicaciones y seguimiento. Material y método: Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo y observacional de pacientes tratados con técnica de mucosectomía endoscópica en un centro de endoscopia de referencia nacional en Lima, Perú, desde enero de 2004 a diciembre de 2018. Se aplicó la técnica de elevación y corte controlado en lesiones polipoideas mayores a 1 cm. Se realizó la resección en bloque en lesiones hasta 3 cms y técnica de "piecemeal" o sacabocado en mayores de 3 cms. Se evaluaron resultados, eventos adversos y recurrencia. Resultados: Se analizaron 756 lesiones en el mismo número de pacientes. Hombres 46.8 % (298) y mujeres 53.2 % (338). La edad promedio fue de 61.9 (rangos 37-91). El tamaño promedio de las lesiones fue de 20,3 mm (10 - 50 mm). El tiempo promedio por procedimiento fue de 46 minutos (rango 20-123 minutos). Se logró resección en bloque en 78.04 % de pólipos (590 lesiones). Se realizó técnica sacabocado en 166 (21.96 %) lesiones. La tasa de complicaciones en nuestra serie fue del 6.74 %, todos manejados endoscópicamente más tratamiento conservador médico sin cirugía. El seguimiento promedio fue de 18 meses (3 - 24 meses) y la tasa global de recidiva local fue de 2.49 %. El tratamiento quirúrgico post procedimiento y con pieza analizada se indicó en 15 casos por adenomas avanzados con adenocarcinoma intramucoso bien diferenciado (ADCA-IM). A los 12 meses, 13 de 15 recidivas fueron tratadas endoscópicamente y 2 casos refractarios fueron operados. Conclusiones: La mucosectomía (RME ó EMR) es un procedimiento que, realizado por endoscopistas-gastroenterólogos bien entrenados muestra baja tasa de recurrencia y complicaciones aisladas permitiendo la obtención de adecuado material para el estudio anátomo-patológico y reduciendo necesidad de cirugía abierta o laparoscópica.

Background: Detection and resection of colonic polypoid sessile and flat lesions, prevents the development of colon cancer. Endoscopic mucosal resection (EMR) has emerged in the 70´s and improved in the 80´s, as an alternative treatment of this lesions and is considered the procedure of choice nowadays, being able to avoid major surgical procedures. Objectives: Evaluation of the results and complications of the technique by endoscopists of a reference center. Review of indications and limitations of the technique. Material and methods: Descriptive, retrospective and observational analysis of patients treated with endoscopic mucosal resection technique at a referral center in Lima, Peru, between January 2004 and December 2018. EMR Technique was used in polypoid lesions greater than 1 cm. The bloc resection and the piecemeal resection technique was used for those lesions up to 3 cm and more. We evaluated complications and results according to the technique as recurrence rate, performing tracking in all cases with endoscopic follow up. Results: 756 lesions and patients (338 women and 298 men) The average age was 61.9 years (37-91 years) and the average lesion size of 20.3 mm (10-50 mm). En bloc or one-piece resection was performed in 78.04 %(590) and piece meal in 21.96%(166) achieving endoscopic and pathological resection. The complication rate in our series was 6.74% and managed endoscopically and with conservative measures and no surgery. Mean follow-up was 18 months (3-24 months) and overall local recurrence rate was 2.49%. After-procedure, additional surgical treatment was performed in 15 cases with pathologic piece report and intramucous adenocarcinoma (IM-ADCA). 13 of 15 local recurrences at 12 months follow up were treated endoscopically and 2 had surgical treatment. Conclusions: Endoscopic mucosal resection (EMR) or Mucosectomy is a technique performed by experts endoscopists and shows low rates of recurrence and complications with suitable material for pathologic examination. It reduces open and laparoscopic surgery.

Cálculos complejos o difíciles en la endoscopia de vía biliar (CPRE): dilatación con balones de gran diámetro y otros métodos de manejo. Experiencia acumulada en un centro endoscópico de referencia 2009-2018

Introducción : La coledocolitiasis sigue estando presente hasta en 20% de la enfermedad vesicular calculosa sintomática y los cálculos complejos o difíciles son un tercio de estos. La dilatación papilar con balones de gran diámetro (DPBGD) con o sin esfinterotomía endoscópica (EE) previa proporciona excelentes resultados en el tratamiento de dichos cálculos y además complementada con variantes como litotricia mecánica (LM) y prótesis temporales y/o definitivas metálicas. Objetivos : mostrar tasas de éxito, complicaciones y eventos adversos. Demostrar que se obtiene mayor tasa de éxito con técnicas combinadas o variantes. Materiales y métodos : Evaluamos la seguridad y éxito de la DPBGD con o sin EE y otras combinaciones para el manejo de cálculos complejos. Describimos nuestros casos de una década y los comparamos con la anterior donde no realizábamos dilataciones. De 865 CPRE's por coledocolitiasis, 223 (25,78%) fueron cálculos complejos. Los tratamientos EE+DPBGD (n=183) y DPBGD solamente (n=40). Se requirieron modalidades adicionales en 15,25% (n=34). Estos dos grupos se compararon con respecto a eventos adversos, éxito de extracción, número de sesiones, duración de procedimientos y necesidad de LM y colocación de prótesis plásticas. Resultados: Se logró tratamiento completo y extracción en primera sesión en 84,74% sin diferencia significativa entre EE o sin/EE (p=0,2). Los eventos adversos no fueron significativamente diferentes en los grupos (DPBGD sóla vs. DPBGD c/EE p=0,1): eventos adversos 12,5% vs. 10,38% (incluyendo dolor sin pancreatitis); pancreatitis 2,7% vs. 2,5%). Éxito inicial y con métodos adicionales similares. El tiempo promedio de procedimiento fue mayor en el grupo de DPBGD sin/EE (20,5 minutos) contra el de DPBGD c/EE. Conclusiones : La DPBGD en CPRE permite extraer cálculos hasta en 99,65% de casos (90% en series previas sin dilatación) cifras similares a lo descrito en la literatura. Los eventos adversos de la DPBGD con/sin EE son similares entre sí y con los de CPRE clásica y no hay diferencia estadística, guardando similitud con otras series nacionales y mundiales.

Introduction : Bile duct stones constitutes 20% of symptomatic gallbladder disease and difficult stones are one third of this. Endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) with or without prior endoscopic sphincterotomy (EST) produces excellent outcomes for the treatment of complex or difficult common bile duct (CBD) stones, alone or combined with previous therapeutic options as mechanical lithotripsy (ML) and temporary or definitive stenting. Objectives : Show success rate, complications and adverse events. Show that higher success rates are obtained combining ERCP techniques with no increase in complications. Materials and methods: We evaluated the safety and therapeutic outcomes of EPLBD with vs. without EST and other combinations for the removal of difficult bile duct stones. We described our procedures for a decade and compare them with the previous decade without balloon dilation. Of 865 patients and procedures, 223 (25.78%) had difficult stones. Treatments where EPLBD with EST (n=183), EPLBD alone group (n=40). Additional modalities where required in 15.25% (n=34). These two groups were compared with respect to overall procedure-related adverse events, overall stone removal success rate, number of sessions required for complete stone removal, need for mechanical lithotripsy, temporal or definite stenting and total procedure time. Results Safety removal of stones was achieved in one session on 84.75% of cases with EPLBD. The incidence of adverse events was not significantly different between the groups (EPLBD alone vs. EPLBD with EST: overall adverse events 12.5% vs. 10.38% (including pain); pancreatitis 2.7% vs. 2.5%, p=0.62). Overall success similar, initial success similar, and the need for additional techniques were also similar between groups. Median total procedure time tended to be greater in the EPLBD alone group (20.5 minutes) than in the EPLBD with EST group. Conclusion DPBGD in ERCP allows bile duct stone extraction rates close to 99.65% (90% in previous decade) according to other reports of literature. Adverse events of EPLBD alone or with EST are similar between them and with classic ERCP without statistical difference and similar to other world series.